| MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI | Data wpływu

Nazwa i adres podmiotu kierującego
zapytanie oraz numer urządzenia
służącego do automatycznego
odbioru informacji

BIURO INFORMACYJNE

| KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO | miejsce na znaki opłaty sądowej^*)
Data wystawienia ............................................... | |
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE^**)
| Numer PESEL
| .......................................................................

(numer paszportu albo innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość***^))

1. | Nazwisko rodowe .............................................................................................................................................................
2. | Nazwisko (w tym przybrane) ............................................................................................................................................
3. | Imiona ...............................................................................................................................................................................
4. | Imię ojca .......................................................... | 5. Imię matki ......................................................................................
6. | Data urodzenia ................................................ | 7. Nazwisko rodowe matki ................................................................
8. | Miejsce urodzenia ........................................... | 9. Obywatelstwo ................................................................................
10. | Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................
11. | Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie
| Kandydat na ławnika - -art. 162 par. 2 pkt. 1 ustawy Prawo o ustroju sądów powszechnych
12. | Rodzaj danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie:^****)
1. Kartoteka karna | 2. Kartoteka nieletnich
3. Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym
13. | Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ...................................................................................
| ........................................ |
| (podpis osoby uprawnionej) |

^*)	Jeżeli zapytanie podlega opłacie i jest ona wnoszona znakami opłaty sądowej. 
^**)	Dane osobowe należy podać na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość. 
^***)	Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL. 
^****)	W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.

Pouczenie
Uzyskanie bez uprawnienia informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego jest zagrożone grzywną, karą ograniczenia wolności albo karą pozbawienia
wolności do lat 2 (art. 25 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym).